E-Book: CONSULTAS TERAPÊUTICAS AMPLIADAS NA ERA DA PANDEMIA

Há várias situações na clínica privada e na ampliada em que é necessário o uso de formas breves ou pontuais de atendimento psicanalítico. A consulta terapêutica revela-se uma proposta psicoterapêutica de qualidade, com eficácia e num tempo reduzido. O livro Consultas terapêuticas: modalidade de clínica psicanalítica em vários contextos visa apresentar a experiência prática de atendimento nos moldes da consulta terapêutica que vem sendo desenvolvida por profissionais da área psi nos mais variados contextos. A obra, organizada em duas partes, expõe os fundamentos teórico-clínicos que sustentam esta modalidade terapêutica e descreve as mais diversas experiências de práticas clínica e institucional a partir de ilustrações de atendimentos psicanalíticos inspiradas nas consultas terapêuticas, nos formatos individuais, grupais e/ou com pais e crianças, incluindo a sua utilização de modo remoto.

Rosa Maria Tosta

Editora: EDUC-PIPEq
Ano: 2023
Edição: 1ª
Páginas: 234
Formato: 16×23 cm
ISBN: 9788528306972
ISBN E-BOOK: 9788528306972

 

NOSSA HISTÓRIA

 

O mundo foi pego de surpresa em 2020. A pandemia nos tirou do prumo. Abruptamente, deixamos o trabalho presencial e passamos a viver no isolamento. O que seria da humanidade a partir daquele momento? Estávamos todos imersos numa angústia compartilhada.

O luto pela perda do encontro presencial com nossos pacientes, se somou ao sofrimento de não podermos estar com os nossos colegas, amigos e familiares.

Diante de uma realidade tão avassaladora, sem negar a nossa vulnerabilidade, nos reunimos e criamos o que chamamos de Consultas Terapêuticas Ampliadas adaptadas à situação de pandemia.

Nosso colega, Afrânio de Matos Ferreira, que criou juntamente com Magaly Marconatto Callia (in memoriam) o Espaço Potencial Winnicott, sempre nos provocava sugerindo que fizéssemos um projeto clínico de Consultas Terapêuticas. Após 20 anos, o momento se fez presente e catorze analistas (Afrânio de Matos Ferreira, Angela May, Alice Warschauer, Ana Cristina Gomes, Ana Luisa Cordeiro, Denise A. Steinwurz, Fernanda Salomão, Lilian Finkelstein, Maria Teresa F. Nogueira, Mônica L. Ferreira Valente, Patrícia Fraia, Viviane Galvão, Paulina Ghertman, Tereza Marques de Oliveira), apaixonados pela clínica e com disponibilidade para se envolver em um projeto novo, inspirador e desafiador, voluntariamente se engajaram.

Iniciamos, então, a construção do nosso Projeto: Consultas Terapêuticas Ampliadas, na modalidade on-line, inspiradas em Winnicott, mas sendo experimentadas, estudadas, adaptadas e modificadas em função da situação de pandemia. Levamos em conta os recursos do nosso grupo e o nosso momento histórico-social e cultural.

O Projeto visou, inicialmente, oferecer suporte psicológico aos profissionais da saúde. Esta escolha não se deu por acaso, mas por empatia e identificação com o sofrimento deste grupo, que se encontrava naturalmente vulnerável por estar no enfrentamento de uma doença ainda muito desconhecida.

Iniciamos os atendimentos no pico da crise; um momento com muitas incertezas, informações e condução contraditória nas diretrizes da saúde por parte dos órgãos responsáveis. Junto a isto, o sofrimento da população nos apontava cada vez mais a urgência de um trabalho que abrisse a possibilidade de reconhecer a necessidade de cuidar de si e dos outros, visto o aumento geométrico do número de doentes e mortos em função da pandemia. O Projeto certamente nos ajudou a processar e amenizar as nossas angústias, o que possibilitou, através do nosso trabalho, lançar mão da nossa criatividade.

A escolha de cuidar dos profissionais da saúde configurou os nossos mundos superpostos, cuidando, na mutualidade, dos pacientes e também da nossa saúde emocional nos encontros semanais que tínhamos.

A criatividade que interessa a Winnicott é o sentimento de estar vivo. Ao falar de criatividade, Winnicott não está se referindo “a uma criação bem-sucedida” (Winnicott,1975, p.95) e sim a “um colorido de toda atitude com relação à realidade externa” (ibid., p. 95).

É na apercepção criativa que a base da criatividade se estabelecerá e nos dará o sentimento de que a vida merece ser vivida. O viver criativo relaciona-se com a saúde.  Winnicott aproxima a criatividade ao modo como os indivíduos abordam a realidade externa e a sua participação na comunidade à qual pertencem. Dificilmente a criatividade poderá ser totalmente destruída; no entanto, menciona casos em que ela pode ser severamente prejudicada e impeditiva de um viver criativo. É o caso de excessos de dominação e submissão em casa e em campos de concentração; situações de tortura e perseguições políticas cruéis; e aqui podemos acrescentar, também, a pandemia. Esta traz à tona a potencialidade da destruição da criatividade provocada por fatores ambientais, tais como o medo, a desinformação, informações contraditórias, uma política sanitária inconsistente, entre outras questões graves, tendo como consequência a eclosão de quadros psicopatológicos.

Dando continuidade a nossa história, percebemos que após alguns meses de trabalho a demanda dos profissionais da saúde foi inferior à nossa expectativa. Muitos outros projetos surgiram direcionados a este público e muitos deles também apresentaram uma baixa demanda. A hipótese era a de que os profissionais da saúde estavam imersos em um furacão. Talvez, não houvesse espaço psíquico para as Consultas. Algumas narrativas destes profissionais indicavam que em casa percebiam-se exauridos, unicamente querendo tomar banho e dormir, evitando pensar e reviver a dor e o medo.  Precisavam ter energia para a jornada do dia seguinte.

Em paralelo, por efeito da divulgação nas mídias e do encaminhamento de pacientes realizado por diversos profissionais, foram surgindo pedidos de consultas da população atingida, de alguma forma, pela pandemia. As queixas mais frequentes eram a de medos, ansiedades, angústias e lutos.  Ampliamos, então, o Projeto para a população em geral e começamos a receber pedidos de atendimento de toda ordem.

A pandemia revelou questões graves que estavam latentes na população. A solidão e a dor já estavam lá, tratava-se, assim, de dores primitivas que a pandemia apenas fez eclodir num grito recolhido de socorro. Nossa abertura para atender a população em geral foi um passo importante e a demanda aumentou de forma abrupta. Recebemos pedidos de todas as regiões do Brasil e de brasileiros residentes fora do país.

Nesses dois anos, recebemos 266 inscrições.

• 213 da Grande São Paulo
• 53 de outras regiões do Brasil

 

CONSULTAS TERAPÊUTICAS EM WINNICOTT

 

Adoro falar sobre essas coisas que ilustram o uso dos rabiscos através da referência a exemplos de consultas terapêuticas, mas, ao mesmo tempo, como espero que perceba, reluto muito em colocar isso de maneira definitiva no papel. Eu preferiria que cada profissional do ramo desenvolvesse seu próprio método, assim como eu desenvolvi o meu.  (Winnicott, 1990, p. 154/155, Carta 116 – Para L. Joseph Stone).

 

Iniciaremos contando de forma sintética como Winnicott trabalhou suas Consultas Terapêuticas e, posteriormente, relataremos a construção do nosso Projeto e do enquadre que criamos.

Apesar do trabalho de Winnicott sobre Consultas Terapêuticas ter suas raízes na década de 40, só foi publicado depois de muitos anos e de muita experiência em análises prolongadas. A divulgação e publicação do trabalho com Consultas Terapêuticas é fruto da sua maturidade emocional e experiência clínica-teórica.

Em um texto de 1942, Winnicott escreve um relatório que denominou Consultas do Departamento Infantil, no qual relata os casos que atendeu na Sociedade Britânica e as dificuldades apresentadas. Nesse texto deixa claro que nem todos os problemas/sintomas devem ser encaminhados para uma análise mais longa.

Vejamos o relato que o próprio autor faz:

Uma menina apresenta uma grave gagueira. Era filha única. Parecia que a criança se apegara muito a uma tia que havia tomado conta dela, enquanto os pais estavam fora. O pesar pela partida da tia só apareceu depois que a amiguinha da criança também deixou o local. Ficou então deprimida e começou a gaguejar. Uma maior investigação mostrou que seu desenvolvimento emocional havia prosseguido normalmente até então e o lar parecia ser razoavelmente estável e cheio de amor.

Como a criança morava muito longe e sua vinda para ser analisada punha-a sob o risco de um sério cansaço físico, minha resposta à pergunta paterna acerca da necessidade da análise foi a de que, na minha opinião, era normal que uma criança de três anos e meio mostrasse sintomas violentos e que, como o desenvolvimento de sua filha havia sido satisfatório em outros aspectos, a melhor atitude a tomar seria ignorar o sintoma e não procurar ajuda através da psicanálise no momento. Uma semana mais tarde, o médico ligou de novo, desta vez para dizer que o sintoma da filha havia desaparecido (Winnicott, 1993, pp.165/166).

E agora temos a parte interessante, que é o comentário dele mesmo sobre o que ele fez no caso acima citado.

Provavelmente estaremos de acordo quanto ao fato de ser errado exaltar o valor que a análise teria, caso fosse aplicada, em um caso no qual a análise não é aplicável. Os pais que vêm à consulta se sentem culpados com relação aos sintomas ou à doença da criança, e a maneira como o médico se comporta determina se eles irão calmamente retomar a responsabilidade que podem perfeitamente assumir, ou ansiosamente delegá-la ao médico ou à clínica. É obviamente melhor que os pais retenham tal responsabilidade até onde possam aguentá-la e isso é especialmente verdadeiro nos casos em que a análise não tem chances de minorar a doença da criança (Ibid., p.166).

 

Neste caso, Winnicott percebeu quão difícil seria encaminhar essa menina a uma análise mais prolongada; também se deu conta da existência de um ambiente consistente e suficientemente bom. Optou, desse modo, pelo atendimento em Consultas Terapêuticas. Winnicott, na Introdução da Primeira Parte do livro Consultas Terapêuticas em Psiquiatria Infantil, afirma: “Este livro se refere à aplicação da psicanálise na psiquiatria infantil” (Winnicott, 1984, p.09).

Logo em seguida, brincando com as palavras, diz: “A técnica para esse trabalho dificilmente pode ser chamada de técnica” (ibid., p.09). Afirma e nega. Numa brincadeira de sim e não. Assim pensando, não vemos outra possibilidade além de lermos Winnicott sempre tendo em mente as questões paradoxais. Logo de início nos coloca esse desafio: ser ou não ser… uma técnica?  E para além disso: ser ou não ser… psicanálise?

 

Três modalidades de variações da técnica foram postas em prática pelo autor:

1. Psicoterapia por Demanda – as entrevistas não são com dia e horário fixo e o paciente pede um encontro de acordo com suas necessidades.
2. Psicanálise Compartilhada – os pais, com a ajuda do analista, são os condutores da análise da criança.
3. Consultas Terapêuticas – a respeito do qual esse trabalho vai discorrer.

 

Nas diferentes práticas, o que Donald Winnicott considera de suma importância é a formação do analista, da qual falaremos mais à frente. Especificamente no caso de Consultas Terapêuticas, que é a preocupação deste trabalho, ele afirma de forma enfática que não é “Psicanálise strictu sensu”. O que será que ele quis dizer com isso?

As chamadas Consultas Terapêuticas, ou podemos nos referir a elas como Entrevistas Terapêuticas, têm seu principal fundamento no inglês to play, verbo que pode ser traduzido por brincar, representar e jogar; no entanto, é preciso fazer a diferença entre o jogar de play e o jogar de game. Dois jogos, mas os jogos de to play se destacam de forma efusiva: o Jogo da Espátula e o Jogo de Rabiscos. Vamos falar de cada um deles de modo mais específico e tentar estabelecer uma relação entre eles e as Consultas Terapêuticas.

O Jogo da Espátula se origina da observação da experiência de Winnicott com os bebês e suas mães em atendimento pediátrico. Essas observações estão relatadas no artigo “A observação de bebês em uma situação estabelecida” (Winnicott, 1941). Ele realça os três tempos que permeiam o trabalho com a criança: hesitação, uso do objeto e o abandono, fundações e pilares das Consultas Terapêuticas.

As Consultas Terapêuticas ocorrem em um número de sessões limitado e, segundo o próprio autor, suficiente para trabalhar na transferência com o objeto subjetivamente concebido. Também o tempo de cada encontro é variável, podendo ser longo ou curto, dependendo do que cada caso requer. Ainda pertinente à questão tempo, temos um adendo à duração do encontro com relação à periodicidade, que pode variar de 1 a 3. Estamos abordando variedades de relação com o tempo, questão que, nessa modalidade, mereceria uma discussão mais ampla — o tempo em relação à duração de cada consulta e em relação à periodicidade dos encontros.

Em vários momentos de sua obra, Winnicott demonstra sua preocupação com o social e com as condições socioeconômicas dos seus pacientes. E suas preocupações não foram apenas teóricas; buscou desenvolver práticas que pudessem atender à demanda de pessoas menos favorecidas social e economicamente. As Consultas Terapêuticas se encaixam nesse padrão, apesar de não serem as únicas práticas propostas com esse objetivo por ele.

Além das questões discutidas acima, podemos pensar que as Consultas Terapêuticas apresentam em si mesmo um valor diagnóstico. Ele ressalta em vários momentos a importância da avaliação diagnóstica para se poder decidir a que tipo de tratamento será encaminhado o paciente. Ele não fala de um diagnóstico fechado e definitivo, mas de um processo diagnóstico sempre em aberto, norteador do processo terapêutico, em qualquer modalidade que isso esteja acontecendo. O conceito de Consultas Terapêuticas, portanto, tem um valor heurístico, pois é em si mesmo um novo paradigma psicanalítico que levou o autor a construir novas propostas teóricas.

Algumas palavras expressam a qualidade do atendimento em Consultas Terapêuticas, tais como: flexibilidade, singularidade e uma relação não interpretativa, que serão discutidos amplamente logo a frente.

A flexibilidade refere-se principalmente ao método psicanalítico e à própria flexibilidade do analista. Não esqueçamos que rigidez para Winnicott implica em adoecimento. A flexibilidade carrega um aspecto fundamental que impõe um outro ritmo às Consultas Terapêuticas. Citando o próprio autor: “há um intercâmbio muito mais livre entre o terapeuta e o paciente do que num tratamento psicanalítico puro” (Ibid., p.09).

A singularidade do paciente e do analista, bem como da própria relação, deve ser preservada.  Enquanto analistas, ao mergulharmos nesse mundo das Consultas Terapêuticas, devemos levar conosco a nossa bagagem teórica, experiência clínica e da vida vivida.

Winnicott, ao comparar a psicanálise tradicional e os procedimentos que propõe em especial em Consultas Terapêuticas, aponta para o respeito à individualidade de cada caso, como já foi dito, ao mesmo tempo que ressalta a importância da liberdade do analista, enfatizando assim a diferença das propostas entre ambas.  Apesar de afirmar que Consultas Terapêuticas não é psicanálise, afirma que a base das mesmas é a própria psicanálise. Será que poderíamos pensar que Consultas Terapêuticas seria nada mais do que uma Psicanálise Ampliada?

Vejamos:

… o trabalho é calcado nos acontecimentos diários, dentro de um material clinico de elementos inconscientes na transferência, elementos em processo de se tornarem conscientes devido à continuidade do trabalho (Ibid., p.09).

 

No mesmo parágrafo podemos encontrar a seguinte frase:

 

A psicanálise continua sendo para mim a base desse trabalho e, se um estudante me perguntasse, eu diria sempre que o treinamento para o trabalho (que não é psicanálise), é o treinamento na psicanálise (Ibid., p.09; grifo nossos).

 

Podemos pensar que Winnicott fala em duas psicanálises, uma tradicional e convencional com base na interpretação, e outra, mais flexível e com manejo ambiental mais explícito.

É preciso enfatizar de início que essa técnica é extremamente flexível; não seria possível a alguém saber o que fazer baseando-se no estudo de apenas um caso. Vinte casos podem dar uma ideia, mas o fato é que não há casos semelhantes (Ibid., p.10).

 

O terceiro aspecto é que, nas Consultas Terapêuticas, Winnicott não aborda as questões transferenciais, apesar de reconhecer sua existência e utilizar das interpretações com parcimônia, facilitando uma relação horizontal entre paciente e analista.

No entanto, na Introdução do livro sobre Consultas Terapêutica em Psiquiatria Infantil, Winnicott relata que observava que as crianças quando vinham as consultas relatavam que tinham sonhado com ele na noite anterior. Isto revelava o preparo imaginativo delas em relação ao psiquiatra que ia recebê-las. Percebeu também que ele próprio se ajustava a noção preconcebida de cada criança e se colocava na condição do objeto subjetivo. Estar neste papel de objeto subjetivo ajuda substancialmente o trabalho nas Consultas Terapêuticas, mas este estado não dura muito tempo; portanto, as consultas não devem se prolongar por muitas sessões.

Donald usa em vários casos o Jogo do Rabisco, que ele declara ser apenas um modo de conseguir entrar em contato com a criança. Nos casos que o autor descreve, é feita uma conexão entre o Consultas Terapêuticas e o Jogo do Rabisco. Vejamos:

 

O jogo dos rabiscos é simplesmente um meio de se conseguir entrar em contato com a criança. O que acontece no jogo e em toda entrevista depende da utilização feita da experiência da criança, incluindo o material que se apresenta. Para se utilizar a experiência mútua, deve-se ter em conta a teoria do desenvolvimento emocional da criança e o relacionamento desta com os fatores ambientais (Winnicott, 1984).

 

Ele elenca uma série de características necessárias para que o terapeuta, o qual talvez possamos chamar de   terapeuta ‘adequado’, esteja habilitado a atender neste trabalho. De forma sucinta:

 

– Capacidade de identificar-se com o paciente sem perder a própria identidade;

– Ser capaz de conter os conflitos do paciente   e simultaneamente esperar que o próprio

paciente possa dar um destino a eles;

– Não procurar ansiosamente pela cura;

– O terapeuta deve ter confiança profissional e mantê-la a despeito das dificuldades da vida (pensamos que ele quis dizer que o terapeuta deve inspirar confiança e consistência por meio de sua atitude profissional);

– Como já foi dito, a técnica que ele reluta em chamar de técnica é, segundo ele, “extremamente flexível”, o que exige flexibilidade por parte do terapeuta.

Em síntese, podemos afirmar que o respeito à singularidade tanto do analista quanto do paciente deve ser fator relevante e o desenvolvimento desse tema por Winnicott é de suma importância. Consideramos que há aspectos que podem sim ser compartilhados e elaborados em um grupo de supervisão horizontal.

Pensamos que, apesar de Winnicott ter sido um pioneiro nesse trabalho e na sua divulgação, podemos dar a nossa contribuição baseados na nossa própria experiência clínica fazendo algumas considerações e relatos dos atendimentos que eventualmente estejamos fazendo com o uso da “técnica” de Consultas Terapêuticas. Além disso, podemos fazer algumas considerações, dando especial atenção à manutenção da singularidade do analista, bem como as condições cultural, política e contemporânea — sem deixarmos de lado as questões relacionadas à flexibilidade e temporalidade no âmbito deste trabalho.

 

O NASCIMENTO DO NOSSO ENQUADRE

 

Quando Winnicott teorizou a respeito das Consultas Terapêuticas, ele não estava no contexto atual de uma pandemia e muito menos com o dispositivo do atendimento on-line, mas estava no meio da Segunda Guerra Mundial. Sugere que o trabalho seja feito em poucas consultas, “em uma primeira entrevista ou em entrevista reduplicada” (Winnicott, 1984). Entretanto, no livro Consultas Terapêuticas em Psiquiatria Infantil, ele relata casos que foram atendidos em diversas sessões, permeadas por atendimentos aos pais e/ou equipe hospitalar.

A proposta de Winnicott das Consultas Terapêuticas serem realizadas em poucas sessões tinha um sentido. Ele acreditava que nas primeiras sessões o paciente estaria ainda com o terapeuta enquanto objeto subjetivamente concebido, o que facilitaria ao paciente expressar suas necessidades, conflitos e angústias. Hoje sabemos que essa passagem do terapeuta subjetivamente concebido para o objetivamente percebido não depende apenas do tempo, mas de outros fatores, tais como a constituição psíquica do paciente e a qualidade da relação.

Optamos por oferecer cinco encontros, possivelmente pela gravidade da situação em que estávamos mergulhados. Avaliamos que de uma a três sessões seria insuficiente; talvez cinco sessões fosse um número razoável dentro do dispositivo on-line e gratuito que nascia com a característica da urgência e sofrimento nos quais estávamos aprisionados pela pandemia. Apesar deste número limitado de sessões, esperávamos que estes encontros se tornassem significativos e profundos.

Este número limitado de sessões daria um contorno tanto para o analista, como para o paciente, indicando que este trabalho teria início, meio e fim. Com qualidade de sustentação e holding para a dor na direção de uma esperança, com a qualidade de intervenção e um direcionamento à situação de pandemia.

A nossa experiência nestes dois anos de atividade comprovou a potência e a eficácia desta modalidade de atendimento. Os pacientes puderam experimentar nestes encontros uma relação acolhedora e uma escuta atenta, onde conseguiram elaborar questões centrais e retomar a esperança, reencontrando a linha da vida.

 

CASO LUCY

Lucy, uma jovem bailarina clássica com uma carreira decolando a tal ponto de ser convidada a atuar no exterior, contraiu Covid logo no início da pandemia, momento em que pouco se conhecia da doença. Foi internada e entubada; como consequência, seu equilíbrio, em virtude de labirintite, foi fortemente afetado. Perdeu a habilidade de dançar e seu contrato de trabalho no exterior.

Iniciamos as Consultas na pós-internação, podendo atendê-la dentro de sua casa; essa foi uma vantagem de estar on-line.  Lucy permanecia em isolamento, sozinha, muito deprimida e transfigurada pelo inchaço, por conta das medicações.

No decorrer das consultas, foi ficando claro que Lucy estava precisando elaborar outros lutos além da perda do equilíbrio e do contrato de trabalho. Seu pai havia falecido recentemente. Sua mãe casou-se de novo. Seu irmão se envolveu com questões antissociais e estava foragido. Lucy estava sozinha, enlutada e envergonhada.

Nas Consultas, às vezes, percebia-se que Lucy não entendia o que o terapeuta falava: o que importava era presença, acolhimento e sonoridade, corporificados na voz do analista. Sentia-se “dançando” com o analista, em uma relação de mutualidade.

Lucy contou que, no período de internação, quando estava quase perdendo a esperança de viver, pedia para ouvir óperas e músicas relacionadas a temas de ballet. Com a música, recuperava a vivacidade, a capacidade e o ritmo da respiração. “A arte me salvou”.

Lucy procurou um fisioterapeuta, e começou a se preparar para o vestibular para entrar na faculdade de Psicologia. Lucy despediu-se do nosso trabalho dizendo que se não puder voltar a dançar poderá ser psicóloga, suas duas paixões. Retomou sua linha de vida, aceitando as limitações atuais, refazendo seus projetos, recuperando sua esperança.

 

O trabalho cotidiano do psicanalista é o de proporcionar um espaço potencial que favoreça a transferência e os fenômenos transicionais. O analista se ocupa em oferecer um espaço e uma escuta atenta e ética, uma hospitalidade encarnada.

O setting nas Consultas Terapêuticas exige flexibilidade e elasticidade por parte do analista. Torna-se importante que possamos nos adaptar conforme as necessidades de cada paciente.

Vivemos situações bastante novas e absolutamente surpreendentes, como: entrar nas casas dos pacientes nas situações de intimidade; ser visitados por outros familiares do paciente durante nossas sessões; andar durante a noite pelas ruas do outro lado do mundo, enquanto estamos despertando e nos colocando disponíveis em São Paulo pela manhã; ter sessões em praça pública, pois o paciente não consegue um local privativo em sua casa; e tantas outras modalidades.

Oferecemo-nos para acolher e reconhecer as necessidades básicas de cada um dos pacientes. Juntos, remamos em uma jornada compartilhada esperando que os pacientes possam dar encaminhamento ao seu sofrimento, retornar ao cotidiano, e nos dispensar, como uma criança que abandona a espátula e seu objeto transicional quando não mais necessita dele. A maior parte dos pacientes nos deixa reconhecendo que nesta hospedagem foram acolhidos e alimentados.

A particularidade das nossas Consultas é escutar, testemunhar o sofrimento, intervir ou emoldurar o problema, facilitar para que o paciente possa reorganizar a sua vida e estabelecer prioridades de ação. As Consultas Terapêuticas não seguem o modelo interpretativo, mas sim o interventivo.

Quanto ao testemunho, Roussillon formula que o paciente encontre no analista uma testemunha que valide e dê crédito ao seu mundo interno e àquilo que se produziu psiquicamente, ajudando-o a nomear tal produção.

Este autor oferece uma contribuição importante na medida em que confere à nossa escuta a relevância da presença psicossomática do analista, em consonância com a proposta de Winnicott. Roussillon nos ensina que devemos ficar atentos a todas as mensagens verbais e não verbais do paciente para que compreendamos os seus comportamentos, atos e manifestações como mensagens e informações valiosas e imprescindíveis sobre suas expectativas a respeito do analista. Sendo assim, avaliamos que é o paciente, em seu desamparo, que guia a nossa intervenção, o que enfatiza o que já foi postulado por Winnicott.

 

A GRATUIDADE E A EXPERIÊNCIA DE MUTUALIDADE

 

Dado o momento social, decidimos pela gratuidade, doando o nosso tempo de forma devotada e vivenciando uma experiência compartilhada, uma hospedagem não precificada. Acolhemos desempregados, médicos, enfermeiros, domésticas, famílias, adolescentes, manicures etc. Supomos que a gratuidade fez com que estas pessoas pudessem experimentar um processo terapêutico, as nossas Consultas Terapêuticas Ampliadas.

Esta condição nos coloca em um encontro com o outro no qual a tônica é a do acolhimento com uma escuta atenta. Os encontros são pontuais e a imersão é profunda e direta. Como em um mergulho onde vamos resgatar alguma coisa que nos é muito valiosa, temos de ir diretamente ao encontro das questões emergentes. Nesta experiência, não há tempo para se deixar tomar pelo entorno, algo tem que ser recuperado. Estamos falando, então, do resgate do sentido da vida, da esperança, da possibilidade de seguir adiante.

Esta experiência ocorre na mutualidade e permite um resgate, nas profundezas do Eu, de um tesouro perdido e congelado que agora emerge para um possível destino. Talvez, algo da ordem do sagrado, o senso do sagrado em uma dimensão ontológica como Safra coloca:

A pessoa não se instaura de forma definitiva, mas, sim, em ciclos. O indivíduo pode ter elementos de seu ser que se inscreveram no encontro com o outro e muitos outros que não chegaram a evoluir e a se simbolizarem. Esse fenômeno leva o indivíduo a experimentar a necessidade de encontrar um objeto que possa promover a evolução dos aspectos de seu ser que não chegaram a acontecer pelo encontro com um outro ser humano, condição necessária para colocar em marcha o processo de devir de si-mesmo.

Cada vez que depara com um determinado aspecto que, potencialmente, poderia vir a se constituir na relação com um outro como um elemento de si, a pessoa experimenta, novamente, uma vivência de alegria, de júbilo, de encantamento. A experiência vivida dessa forma é, frequentemente, nomeada pela pessoa como sagrada. (Safra, 1998)

 

Oferecer, assim, a oportunidade de se experimentar o que não pôde acontecer no seu devido tempo.

 

CASO CARLOS

Carlos, com 70 anos, inicia o primeiro encontro com a seguinte fala: “Quero tirar algumas coisas do passado que me incomodam e que fico remoendo, quero seguir em frente…”. Conta que, quando era muito pequeno, o seu irmão de 29 anos morreu, e como isto o impactou desde então. Este irmão cuidava muito dele, pois tinham uma diferença importante de idade; era continente e lhe oferecia um olhar de admiração, coisa que não sentia com a sua mãe, com a qual tinha e tem muitos problemas. Esta primeira Consulta foi intensa: o paciente se emocionou em vários momentos. Fazia muito tempo que não falava sobre a morte do irmão e de seus sentimentos em relação a este. Na segunda Consulta, começa dizendo que saiu da Consulta anterior se sentindo “meio anestesiado”, “estranho por um bom tempo”, mas, aos poucos, foi voltando a si. Depois disto, “me senti diferente”. Sente que mexeu “em coisas que estavam amortecidas, e que, há muito tempo, não tocava nelas”.  Estando melhor, afirma: “voltei a sentir o desejo de procurar a mãe e, nos dias seguintes, tive momentos em que conversei com a minha esposa e chorei muito”. Pensamos que houve aqui o desencapsulamento de uma situação vivida, que ficara congelada pelo fato do paciente sentir que o tema da morte do irmão era um tabu entre seus familiares.

 

 ATENDIMENTO ON-LINE E REFLEXÕES NECESSÁRIAS

 

A pandemia de repente nos jogou nos atendimentos on-line, o que era exceção virou regra. Surge um novo enquadre, e é nesse cenário que nasceu nosso dispositivo. A hospedagem, neste momento, não se dá nos nossos consultórios, estamos diante de telas. Às vezes, estamos em nossas casas ou em qualquer outro lugar. A sensorialidade entre paciente e analista poderia ficar prejudicada significativamente, mas não é o que percebemos.  Visitamos e somos visitados em uma intimidade outrora nunca imaginada. As sessões acontecem no carro, na laje, no parque, no banheiro, no quarto; somos, inúmeras vezes, surpreendidos pela presença de outros familiares, e isso nos exige uma flexibilidade criativa e um cuidado para que o paciente — e nós mesmos— consigamos ter nossas intimidades preservadas. O ambiente concreto do paciente, e não só o ambiente subjetivo, passa a fazer parte dos nossos encontros.

 

CASO MITIKO

Mitiko, que mora do outro lado do mundo, tem de sair de casa para poder falar das suas questões. As Consultas se dão à noite, enquanto ela leva para passear o seu animal de estimação. Vale ressaltar que, pelo fuso horário, a analista estava na claridade do dia e a paciente na penumbra da noite, o que fazia com que a analista, no atendimento on-line, fosse tomada por este jogo de luz do claro e do escuro, provocando uma experiência estética e sensorial inusitada. A paciente fazia as Consultas caminhando pelo seu condomínio e a imagem dela aparecia e desaparecia na tela conforme a iluminação da rua; em alguns momentos, ela parava por um tempo, sentava em alguma mureta e o seu rosto aparecia por completo na tela; porém, logo levantava, e retomava o seu caminhar. A analista acompanhava este ir e vir da paciente na tela, tentando se manter conectada pela voz, e capturando, de relance, a sua presença “física”, sendo tomada por toda esta experiência sensorial e estética, que ressoava com o seu pedido de ajuda. Ela dizia: “eu preciso, finalmente, pensar em mim, dar um rumo à minha vida; preciso de alguém que me ajude a organizar tudo isto”. Precisava enfrentar uma situação que vinha deixando de lado há bastante tempo.

No atendimento on-line, cuidamos do setting; no entanto, precisamos estar abertos ao inusitado. Nesta modalidade não podemos cuidar do setting da mesma maneira que fazemos no presencial. De qualquer forma, o impacto deste fenômeno precisa ainda ser refletido e teorizado.

As Consultas Terapêuticas, como já explicitamos anteriormente, são um dispositivo que foge da psicanálise dita como tradicional. O psicanalista quando não pode fazer psicanálise, segundo Winnicott, faz algo diferente, faz o que é possível fazer. Perguntamos se o que estamos fazendo nas Consultas Terapêuticas é psicanálise, e entendemos que sim: fazemos psicanálise, ampliada e modificada.

DAS POSSIBILIDADES E IMPOSSIBILIDADES DAS CONSULTAS TERAPÊUTICAS

 

Alguns pacientes pertencem a uma parcela da população que conta e contou com algum tipo de suprimento ambiental “suficientemente bom” ao longo da vida. Tiveram suporte de uma família suficientemente boa, amigos que foram capazes de acolher e dar suporte no dia a dia, pela amizade e compromisso relacional.  Estes pacientes conseguem aproveitar, em um momento de crise, as Consultas por nós oferecidas, retomando a sua linha de vida e nos dispensando rapidamente. Tivemos vários exemplos que foram extremamente frutíferos.

 

CASO MARCELO

Marcelo estava por defender a sua tese e se sentiu abandonado pelo orientador, que estava ocupado com outros projetos e não conseguiu dar seguimento na orientação da sua tese. Teve, também, a sua bolsa cortada e estava sem dinheiro, e a sua família não tinha condições financeiras para ajudá-lo a pagar uma terapia. O analista, percebendo a necessidade deste rapaz, comprometeu-se a acompanhá-lo até o momento da defesa da sua tese, realizando seis encontros, terminando o processo quando ele conseguiu finalizar a sua defesa. No caso, não se tratava de alguém gravemente comprometido, pois tinha uma família e amigos acolhedores. Precisava de um suporte com uma escuta sensível e continente que reconhecesse as suas necessidades, oferecendo apoio até o momento da defesa.

 

Temos, por outro lado, pacientes que não tinham quase nenhuma provisão ambiental, e apresentavam questões emocionais muito severas, necessitando de atendimentos e tratamentos de longo prazo. Tivemos muitas dificuldades para acolher e encaminhar estes pacientes, mas sempre fizemos o possível para não os deixar desamparados. Vivemos em um país carente de uma rede social e psicológica de apoio governamental, especialmente para os que vivem no campo e nas cidades que se encontram longe dos grandes centros. Percebemos que, para estes pacientes, as Consultas Terapêuticas funcionaram como um acolhimento provisório, até que pudéssemos encontrar algum destino para eles.

 

 

 

CASO TEREZA

Tereza, enfermeira, trabalhava sem tirar folgas semanais. O atendimento aos pacientes com Covid exigia dela e dos profissionais mais tempo e horas extras. Cada dia, mais casos, mais exigências. Possivelmente, Tereza se fragilizou e adoeceu; pegou Covid. Infelizmente, infectou o marido e seu pai e eles vieram a óbito. Tereza não pode enterrar dignamente seus entes mais queridos, não pode ter velório e nem ritual de sepultamento. As Consultas foram uma oportunidade de Tereza chorar por seus mortos, mas longe de poder elaborar seu luto e seu sentimento de culpa. Em vista desta situação, optamos por encaminhá-la para um trabalho de longa duração. O número de sessões foi também alterado, para que a paciente pudesse se despedir do analista, no seu tempo, evitando assim um novo luto.

 

Alguns casos nos alertaram, dado o número de mortes, para um fenômeno que, antes da pandemia, não nos chamava a atenção. Verificamos que os rituais de passagem ficaram muito prejudicados. Prantear e enterrar os seus mortos dignamente ficou impedido pelo perigo de contaminação, aumentando as dificuldades com a elaboração do luto.

Recebemos no Projeto pacientes com quadros graves, com risco de suicídio, quadros psicóticos, depressões profundas, dentre outros, e o que nos coube foi acolhê-los e encaminhá-los a terapias de longo prazo. Árdua e difícil tarefa, que nos angustiou profundamente. Tivemos longas discussões refletindo, a partir destes casos, se o que estávamos fazendo com eles seria mesmo Consultas Terapêuticas, ou se seria algum tipo de triagem. Efetivamente nos perguntávamos: o que estamos fazendo?

Pela nossa energia e disponibilidade para estes atendimentos, temos a certeza de que foram Consultas e que estas enriqueceram a todos. Consideramos, a despeito do fato dos pacientes estarem à deriva, que o uso da Consulta Terapêutica Ampliada funcionou como um resgate, colocando os pacientes num circuito benigno, um circuito do cuidado.

O atendimento on-line nos deu as possibilidades de ir para lugares que nunca imaginávamos poder chegar. A tecnologia nesse momento foi uma grande aliada, encurtou distâncias, acelerou processos, e rompeu com a noção de espacialidade e temporalidade como a conhecíamos. As fronteiras se diluíram.

Após esse tempo de um grande investimento profissional e emocional, decidimos fazer uma pausa para reflexão e possivelmente criar perspectivas futuras para o nosso trabalho. Este texto representa este momento de elaboração.

BIBLIOGRAFIA

 

1. FIGUEIREDO, Luis Claudio (2021). A mente do analista. 1ª edição. São Paulo:

Ed. Escuta.

2. LINS, Maria Ivonne Accioly (2015). Consultas Terapêuticas. (Clínica

Psicanalítica).  São Paulo, Casa do Psicólogo.

 

3. ROUSSILON, René (2019). Manual da prática clínica em

            psicologia e psicopatologia. São Paulo: Blucher, pp.151-156.

 

4. RODMAN, R. (1987/1990). O gesto espontâneo. São Paulo: Ed. Martins Fontes.

 

5. SAFRA, Gilberto (1998). A vivência do sagrado e a pessoa humana.

Núcleo, Fé e Cultura. Pontifícia Universidade Católica/PUCSP. Disponível em:

https://www.pucsp.br/fecultura/textos/psicologia/1_vivencia.html. Acesso em:

21 de abril de 2022.

 

6. WINNICOTT, D.W. (1971/1984). Consultas Terapêuticas em

Psiquiatria Infantil. Rio de Janeiro: Imago Ed., pp 09-19.

 

7. WINNICOTT, D.W. (1986/1999) “Tipo de Psicoterapia”. In: Tudo

            começa em casa. São Paulo: Ed. Martins Fontes, pp.93-103.

 

8. WINNICOTT, D.W. (1964-1968/1994) – “O jogo do rabisco”. In:

WINNICOTT, Clare e outros – Explorações Psicanalíticas.

D.W. WINNICOTT. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, pp.230-243.

 

9. WINNICOTT, D.W. (1964-1968/1994). “O valor das Consultas

Terapêuticas”. In: WINNICOTT, Clare e outros.

Explorações Psicanalíticas D.W. WINNICOTT. Porto

Alegre: Artes Médicas Sul, pp. 244-248.

 

10. WINNICOTT, D. W. (1942-1957/1993) “Consultas do Departamento

Infantil”. In: Textos Selecionados: da Pediatria à Psicanálise. Rio de Janeiro:

Ed. Francisco Alves, pp.165-185.

 

11. WINNICOTT, D.W. (1975). O brincar e a realidade. Rio de Janeiro: Ed. Imago.

 

12. WINNICOTT, D.W. (1941/1993). “A observação de bebês numa situação

estabelecida”. In: Textos Selecionados: Da Pediatria à Psicanálise. Rio de

Janeiro: Ed. Francisco   Alves, pp.139- 164.

 

13. WINNICOTT, D.W. (1987) The Piggle: relato de um tratamento de uma menina.

2ª edição, Rio de Janeiro: Ed. Imago.